视频节选自人格障碍系列直播主讲:张沛超&林聪仁

图式治疗

如何理解人格障碍图式，如果我们就书面上或者是资料上来看，我想都太呆板了，我们把它想成一个比较简单的模式——乐高。

在这个基础之上，我可能会在成长的过程一直在拼凑，在拼凑的过程中，当然我会加进去，也会把它拿掉。在加跟拿的过程中，慢慢的固化，强化之后变成一种行为。现在很多孩子都在玩一种游戏，像乐高的电子版，可以设定生存模式，出生什么都没有，要自己去找。还可以设定创造模式，我出生我什么都有，什么都很充足，可是我创造出来的东西我不满意，可以把它炸掉，把它摧毁。

所以每个人的成长的过程，如果我们从图式来看的话，就是一个不断累加积累，不断调整适应环境的过程。当然人格障碍这一块，我比较倾向于在积累的过程中发生了一些事情。所以通常我们后来去衍生这个图式疗法，使用的方法可能就会从头到尾走一遍。从头到尾走一次就很有趣了，如果说在前半段这一块，就是张兄的专长，从精神分析，成长的角度来看。

在中后期开始会遇到人际上面的一些困扰，或者是在学习上面出现困扰，甚至在适应上面产生，比如说自我攻击。或者适应上很不舒服，产生了一些抑郁或者焦虑的一些躯体化的症状，就可以运用到图式疗法。

图式疗法就整合了，精神分析的一些优势，也整合了一些 CBT部分，当然还有格式塔。

所以在目前的这种状况，我想图式是蛮符合现阶段，我们看待一个问题的状况。

就像张兄的论文里面有提到：越来越多的精神分析师，开始会去采用部分认知行为的一个处理方式。认知行为的治疗师也开始会去检视治疗的模式跟策略，有哪些部分需要在增加的。

不同情境下人格障碍会呈现不同图式

所以当我们谈图式的时候，它好像就指的是我们的来访者或者一个人内在的，固有的，跨情境统一的某个部分。可是我发现即使是某种人格障碍，符合人格障碍的特征，当他与不同的人连接的时候，可能看起来很不一样。

如果他遇到一个比较足够敏锐的，又比较稳定的咨询师，他看起来可能更不像人格障碍。但是他的管床医生有可能汇报：情况很糟很糟糕，可能是要增大药量。有时候父母反应在家里完全是个疯子，像双相的样子。这样一来我在思考，可能每个人的图式，可能也是一个人际间的图式，在不同的情境下，将激活不同的图式。

当我尝试用依恋理论来思考临床上的来访者的时候，因为依恋也算是一个连接着动力跟认知的桥梁。我会发现一个人的依恋类型，哪怕他是总体稳定的，可是我们作为治疗者或者作为助人者能比较敏锐的话，我们可以发现他不一样的面向。

一个非常紊乱的依恋，如果我们跟的比较紧，跟的比较快，好像过一段时间，他至少在跟我们作为治疗者的关系中，他变得好像更安全一点。

人格障碍的诊断

我想刚刚张兄提这个，就是来访有一个大概的架构，可是来访跟人的互动或者处理方式，他会有基础的模式。比如说在A询询师这里，他认为是很严重的。来到我们面前，他又是不一样的一种状态。

所以在这种情境的变换之下所产生的这种状况，其实也是我们可以在咨询里面做操作的。在某种程度也可以考量到他的情境的一个差异性，他是在什么状况之下来呈现给A这个咨询师这样一个图式。

我们会做一些相对应的调试，常有人在说诊断，我想这种诊断真的是很不错。因为诊断在某些时候就像一个包裹，他就丢来了一个包裹。这个包裹里面就包了这些东西，或许他没有，或许他有。

可是我看到的时候，我认为是有的，这个就是诊断贴标签。

A族人格障碍：

偏执型、分裂样和分裂型人格障碍在这一块我倒是不会用一种比较比如说病态的方式来去看，更多的是去看他之所以会是现在这个状况，他可能的来由是哪里。

当然他有一些比较简单的判断方式，其实就是用我们分族的时候常有的，比如说A族的，看起来有一些古怪，奇怪。你总觉得他跟你的生活的样貌很不太一样，你就会觉得怪。这个怪可能有他的缘由，要去看他的背景因素是什么。

比如，在台湾地区，有的人会相信一些宗教。A族的人什么时候会来找到咨询师，有一种状况是他有了其他的一些适应上面的一些困难，比如失眠，或者是说就一直躲在家里，有好的工作，突然就不去上班了。A族有点像所谓的快乐的小孩，或者是说他就在自己的空间里面，他自己的一个圈圈里面他蛮开心的。即使不开心，他在里面还是可以好好的适应。

B族人格障碍：

表演型、自恋型、反社会型和边缘型人格障碍B族人格的诊断，我会去看他的认知，情绪，行为，关系，比较让大家更容易觉察到的就是不稳定性，跟情绪化。

B族更容易让我们联想到双相，我想可能很多咨询师也会遇到，会很困惑。当然我们会去看看延续的时间，就是说他有这样的状况，它的时间持续多长，有没有比较造躁的部分，我们就一直在去看这些。可是回到咨询的本质，或者是说我们在做治疗的本质，咨询师看到这个变化。

另外就是我们的来访有没有觉察到这种变化，还是说放任让这种变化，如果是后者的话，更多的是双相情感障碍。

B族里面，当然包含了还有其他的，典型的大家比较不想要遇到就是这种边缘型的，这种边缘型有时候他很迷人。

这种很迷人的状态，如果我们要从图式来看，可能更多的是我在这个部分我产生了一些反移情，这其实也是一个人际间的图式了。

C族人格障碍：

回避型、依附型和强迫型人格障碍C族一比较多的是会担心、害怕，看起来会比较像没有足够的能力，去面对生活上他需要去处理的部。

有一些是比较控制的，比较强迫的，当然这都在比较焦虑跟害怕的一个形态来表达。这种依赖型的，有些子女是可能会遇到这种依赖型的人格。我有一个非常特殊的经验，因为这种依赖型，有时候他没有办法去做一些决定，有一些看似非常小的事情，他会一直试着去寻求你的一些意见，甚至是一种讨好。

我想在治疗这个部分，如果说是CBT这个角度，会受到一些限制，这些限制可以突破的方法是采用苏格拉底式的对话方式。单纯的损益分析，或者是认知的这种历程，还有中介核心信念去做的话，它还是会有一些局限性在。更多的是对于这一种互动，用一种比较隐晦跟绕的方式，有时候要绕一下。透过这种苏格拉底对话的方式，来让来访可以去觉察到或者是说去做一些适度的调整。有点像是他非常的依赖，可是我告诉你“你是可以依赖的，可是它还是有个范围”。

如何处理人格障碍来访者的移情

创造新的主体

林聪仁：CBT通常的处理规范，如果说是以规范来讲，当然这是以一个所谓的伦理的一个要求为基础。另外在做处理的时候，比如说我们在做DBT的时候，我们采用一种比较诙谐的方式，就是我们会去创造新的主体，来转换来访的这一种移情。这部分在某种程度看咨询师的一个操作，当然可以让他延续久一点，也可以比较强烈一些，让他可以就停在那个地方。脱落的风险在于前期关系是否稳定，耐不耐得住折腾，如果在初期的话可能就会让他延续。

增加一些治疗外的互动

张沛超：我在武汉时是会做非常重的人格障碍，因为那个时候是在医疗机构内，是有人兜底，因为即使要转往住院部门也没有问题。来深圳之后，其实我是做了一些筛选，比较重的已经不接了。因为有非常多的顾虑，也包含大陆的精神卫生法，这些方方面面的考量，其实在最近这两年的话是没有在做非常典型的边缘，也就是这几年微信的使用率才增高的。

我自己的原则是非常重的和非常轻的，是可以增加一些治疗外的互动，非常重的为了稳定他，为了避免出现意外。非常轻的话，在移情方面也并不会非常的剧烈，也不会非常的令人困惑，他知道了一个社交距离是怎样。

不轻不重的话，还是尽量按照一种相对而言经典一点的设置。比方说通过邮件往返，通过邮件的好处是邮件通常写起来需要一点时间，那会增加的反思的时间，而且他会减少了一定的及时性，但是微信或者电话就不一样。

在休假期间的话可以采用对方在每周要见你的时间，他可以给你写一封长的邮件，以维持某种连续性，但是不建议通过微信。用微信的话其实很容易保不住一个私密性，微信会有朋友圈，如果屏蔽了朋友圈，那会通过“在看”也会泄露，所以干脆就不用好了。

“火锅疗法”咨询师的自我平衡

林聪仁：我想好多时候不管是培训，还是在大家在学习的过程好像比较少去提到自我疗愈和自我平衡跟这一块好非常少提到。

张沛超：对，其实我觉得这一块很重要，叫做劳保工作，劳动保护工作。据你还有你身边的同事，你们大家会用什么样的方法，来使自己的精力恢复，不至于耗竭，看看我们有没有什么大陆同行可以借鉴的地方。

林聪仁：很多人透过旅游，这变成是一个常态，就是说大家去接触一个全新的跳脱原来的情景。就像精神分析里面所提到的，我躯体上面的一些状况，我的情绪上面的这种状况有时候是一种情境式的。我在这个情境下变成这个样子，所以通常我们会做一个空间的转换。这个休假很有趣，这种休假通常大家都会在小孩子放假的时候，我们就放假了。

张沛超：我们大陆这边的话，当然旅游也有了，可能更加重视吃喝，除了森田疗法之外，我们有火锅疗法、烧烤疗法，还有一种叫做吐槽疗法。

林聪仁：因为做咨询这一块，其实整个生活品质会受到影响，如果说没有把界限划清楚的话。张沛超：其实我们在同人格障碍的工作过程当中，如果也能把自己照顾好，这其实也是一个示范的作用。来访者从这个当中他学会自我照顾，有时候我们休假对某些来访者而言会是一种危机。但是当最终他从危机当中又存活下来的时候，他似乎也获得了休假的能力，是一种休假的特权。