作者：洛洛西

编辑：良久

美编：N

来源：微信公众号：京师心理大学堂（ID：bnupsychology）

许多人最初是抱着对自己身上“异常”部分的疑惑踏入心理学的：

我父母都情绪不好，动不动吵架，我害怕自己也会成为他们那样的人。

我根本没法跟我对象好好沟通，每次说着说着就变成吵架了，我该怎么办啊啊啊啊啊！

我受不了自己了，明明知道作业马上要交，但是每次都忍不住看手机或者打游戏，事后又后悔得不得了，我是不是有问题？

或许你也曾抱有上面的疑惑，但是不同人的人面临的情况不同，“异常”的程度也有差异。

小W放假宅在家根本不出门，就知道看着纸片人嘿嘿嘿笑需要紧张吗？

小R经常控制不住自己暴食暴饮很痛苦又是否需要及时就医？

正常和障碍中间的界限并不十分清晰。

长久以来，心理学一直致力于如何准确地描述正常与障碍以及它们的界限。这个过程并不容易，但在努力下，也已经取得了一些共识。

接下来学堂君试图带大家来快速了解下“什么是心理障碍？”以及“它为什么难以界定？”，并认识心理诊断中在美国最有影响力的孩子——DSM。

此外，我们再用一个思想实验，来了解临床工作者是如何在“该将什么障碍纳入DSM”这个论题中达成共识的。

什么是心理障碍？

小W最近因为写不出稿子焦虑得睡不着觉，她向自己的朋友倾诉得时候，朋友小心翼翼地说：“我感觉你可能是焦虑症……我建议你去医院看一下”。

在我们日常生活中，判断一个人是否患有某种心理障碍通常是要基于专家对个体的诊断，正如小W和她的朋友都感觉她不对劲，但是是否患有障碍需要去一趟医院才知道。

专家会结合之前的病例，测验，生理指标等共同做决定。专家的视角、训练和文化背景以及个体的情境和状态都会左右判定结果。

让我们看看Butcher等人在2008出版的《Abnormal Psychology》中列出的人们可能将行为标记为“异常“的七个标准：

1、痛苦或功能障碍。指的是个体遭受痛苦或功能障碍，从而产生让自己的身体或心理衰退或丧失自由行为能力的风险。例如，一个成年人一离开家就会哭。

2、适应不良。指的是个体的行为方式妨碍了个人或他人目标的达成，不利于个人幸福或社会需要。例如，一个长期酗酒从而失去工作的人。

3、非理性。个体的行为和言语是非理性的或他人无法理解的。例如，一个人和空气说话。

4、不可预测性。个体的行为不可预测或不具有跨情境的稳定性。例如，突然摔东西的孩子。

5、非常规性和统计上的罕见性。个体的行为方式不仅在统计学上是罕见的，并且违反了可接受的或可取的社会标准。例如，智商超群的孩子会被夸奖，但是远低于常人的可能被担心，因为智商高是被社会赞许的，但智商低不是。

6、令观察者不适。个体的某种方式让他人感到威胁或痛苦从而给他人造成不适。例如，在人行道突然大喊大叫的人会让行人感到恐怖。

7、违反道德或理想标准。个体违反了社会规范对其应该如何行事的期望。例如，退学的学生往往被认为是不正常的。

当我们反思以上的标准，可能会发现这些指标也许并不适用于所有人。

比如小R不愿意工作，按照第七条能说她有心理障碍吗？而当一些特别的“症状”出现，比如孩子强烈要求休学一年，在一些文化环境中这可能是不正常、难以理解的，但是在某些文化中却会被认为是正常的、普通的现象，那么不同文化中，哪个判断是正确的呢？

专家们往往需要参考多个标准，并且谨慎衡量其中的关系，因为没有一个标准是非黑即白的，它们都是连续体。每次诊断都需要小心地将个体放到他们应该在的地方。

心理障碍的分类与DSM

因为心理障碍的诊断高度依赖于专家对人的行为的解读，这种诊断相对于基于明确生理指标的诊断要困难的多。

为了更好的让不同临床工作者的诊断一致，也为了帮助心理评估和诊断建立起条理性，心理学家们协助共同建立了诊断和分类的系统，这种系统不仅提供了关于症状本身的准确描述，还提供了如文化因素等其他可能与症状有关的背景信息。

理想的分类系统应该包括三点：通用的术语，对病因的理解和治疗计划。

通用的术语能帮助该领域的从业者们迅速地相互理解，而对病因的理解可以协助判断是否存在该障碍，治疗计划则应该说明针对特定的障碍可以考虑哪些治疗方法，以及学者们、临床专家们最新发现的有效疗法。

目前，广为接受的分类体系是美国精神医学学会制定的《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，简称DSM)，其中最近的版本是2013年出版的第五版，因此又被称为DSM-5。它对200余种心理障碍进行了分类、定义和描述。

DSM为了减少心理障碍在治疗取向的多样性造成的诊断方面的困难，内容上更多强调症状及程度的描述，而不太强调病因理论和治疗策略。

同时，在DSM-5使用中，对于诊断很重要的心理社会环境因素和残障因素都由临床医生单独加以注释。这样的注释还为制定治疗计划和治疗效果评估提供了补充信息。

相较于1952年问世的，只列出来几十种精神疾病的第一版DSM，DSM-5在内容和诊断上都调整了许多。实际上，每次DSM的修订过程中，都有一些诊断类别被舍弃，而另一些被添加进来。这些变化不仅能反应专业人员对心理障碍看法的演变，也反应了广大群众对异常行为看法的改变。

例如1980年DSM-Ⅲ取消了传统上的神经症性和精神病性障碍的区分。

最初神经症（neurotic disorders)被认为是相对常见的，没有脑异常的心理问题，各种症状都较轻，但是确实 出现了主观痛苦，而精神病（psychotic disorders)则是在性质和严重程度上都有别于神经症问题，并且症状上较为严重。

目前依旧有许多医生和心理学家用上述术语来描述一个人总体的障碍水平，不过，DSM-Ⅲ顾问委员会认为这样的术语过于宽泛，作为诊断类别没有多大用处。

对同一术语在不同时期的态度变化，提出了对准确性更高的要求，一定程度上也体现出心理障碍诊断标准不断发展的过程。DSM并不是静止的字符串，相反，它一直在为了更好的界定而努力。

（图源网络，侵删）

一种障碍是如何被纳入DSM的？

前文中我们提到小R经常忍不住暴食暴饮并很痛苦，那么这是否算是进食障碍中的一种——暴食障碍呢？

回答这个问题之前，我们一起来看看心理临床工作者们就“是否将某种障碍纳入DSM”达成共识的过程。

尽管现有DSM已经包括多种障碍，但临床观察者们会继续发现新的障碍。以被纳入DSM中的暴食障碍为例子。

想象这样一个场景：最开始的时候，小R来寻求治疗，ta对自己的行为很痛苦，并无法控制。

这时候治疗师和研究者们仔细观察、认真分析ta的症状，看这些症状是如何组合在一起的，以及是否有其他人也表现出这样。他们分析后发现小R有两个显著特征，一、控制不住定期暴食暴饮，二、不伴随清除行为（指通过催吐、饥饿等清除体内多余热量）。

仅仅确定了诊断的特征是不够的，提出一个新的诊断类别需要明确这一新障碍不同于已经确定的任何障碍，并且该障碍的特征应该稳定的同时出现（step1)。

此外，如果暴食障碍作为一种障碍，除了独特的症状，它应当有自己独特的后果，而这需要研究或临床经验的证明。在这个意义上，提出障碍的定义是提出一个假设(step2)。

根据2007年Hudson等人对9282名美国成年人的面对面采访可得，3.5%的女性和2%的男性都符合症状-后果标准，即相当数量的人身上出现了这种组合：具有独特症状（暴饮暴食）和与之相伴产生的独特后果——对自己行为的痛苦并无法控制。

这一数据支持了假设:暴食障碍作为一种障碍，有其独特的症状和后果。

确定了独特的症状和后果，数据也符合假设，仍然并不意味着这一判断就是固定不变的。

回到小R的症状上，是否符合暴食障碍，还需要看频率和痛苦的程度。

此外，有研究发现，“体重和体形对自我评价的过度影响”作为一个特征，拥有该特征的暴食障碍者会比没有该特征的暴食障碍者更痛苦。

但是否该纳入这一诊断标准尚未达成共识，还需要更多的研究和数据论证(step3)。目前依据DSM-5，暴食障碍主要有两个核心特征：反复发作的过量进食及伴随出现的失控感和痛苦感。

但是，有了DSM我们就能斩钉截铁地说，小R就是暴食障碍或者不是吗？（stepN)

在DSM的标准之外

如果小R曾经经历过一段饥肠辘辘的时光，所以害怕的时候会选择这种方式排解压力，或者小R的行为是家庭的一种仪式，又或者在小R生活的文化中，暴饮暴食并非坏事，我们又该给小R如何诊断？

至此，我们简单地了解了心理学家们如何努力划分正常和障碍的界限，包括他们已做的努力和取得的成就，但同时也意识到未来需要做的还很多。

DSM-5也并不是一本适合所有人的手册，但是不可否认的是，对于相当部分的人，DSM-5为他们提供了恰当的诊断和合适的治疗，帮助他们获得了更好的生活。

“理论是灰色的，而生命之树常青。”如果你也对自己身上“异常”的部分有所疑惑，除了及时就医外，不知如何选择，那么不妨也翻翻查理德·格里格的《心理学与生活》。

—专栏君—

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